政策法规

实施《社会保险法》对百姓影响解读之医疗生育保险

2016-05-13 12:01:29 作者: 198
    将于7月1日实施的《社会保险法》要求通过建立覆盖全民的医疗保险制度,确保参保人在因患病或意外伤害而发生医疗费用后,可享受医疗保险待遇,以实现“病有所医”;规定用人单位应当为职工缴纳生育保险费,使其职工或职工未就业配偶可按国家规定享受生育保险待遇,有效减轻参保人医疗费用的负担,充分体现社会保险基金的社会共济作用。

    市民疑问一:《社会保险法》规定全民覆盖。我没有固定职业,可以参加医疗保险吗?
    答:《社会保险法》明确职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗共同构成我国的基本医疗保险制度,各类用人单位和职工、城乡的各类居民都覆盖在基本医疗保险制度范围之内,实现医疗保险全民覆盖。其中,明确用人单位和职工必须强制参加职工基本医疗保险,无雇工个体工商户、失业人员、灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险; 而职工基本医疗保险覆盖范围以外的未成年人、大中专学校学生、老年人等非从业城镇或农村居民,则可以参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗,充分考虑各类人群的医疗保障权益,确保了公民参加基本医疗保险机会公平、权利平等。
我市的医疗保险制度自2000年7月起步实施以来,经历了11年的变迁和发展,医疗保险覆盖范围从单一职工到全部老百姓,今年初城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度整合为城乡居民基本医疗保险制度,实现居民医保城乡一体化,并建立全市统筹的职工基本医疗保险制度,构建了全市和谐统一的城乡基本医疗保障体系。

    市民疑问二:我是一名参加工作几十年的老职工,退休时,才发现自己因医保交费年限不够,我该如何办?
    答:《社会保险法》对参加职工医保的退休职工享受基本医疗保险待遇条件作出规定,参保职工达到退休年龄时,职工基本医疗保险累计缴费达到国家规定年限的,退休后仍可享受基本医疗保险待遇,但无需继续缴纳基本医疗保险费;参保职工退休时未达到国家规定缴费年限的,可以缴费至国家规定年限,补缴费用包括其实际缴费年限与国家规定的最低缴费年限相差的期间内,应缴费的医疗保险费。今年初我市实施的《江门市城镇职工基本医疗保险市级统筹工作方案》规定职工退休后,职工基本医疗保险累计年限不足20年的,可一次性补足差额医疗保险费,并按规定终身享受医疗保险待遇;对于一次性补足差额缴费确有困难的退休职工,则可由本人逐月缴纳医疗保险费,直至累计缴费年限满20年。这些政策的实施,彻底解决了退休职工的后顾之忧,使他们能放心求医、安享晚年。

    市民疑问三:在日常看病的时候,最头疼的就是不知道哪些药品或者诊疗服务项目不在报销范围内?到底能享受哪些医疗保险待遇呢?
    答:对此,《社会保险法》得到进一步明确,符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中报销。这些支付范围是由国家在全国范围内组织临床医学、药学专家评审,科学论证,将临床诊疗必需、效果确定安全、价格合理的基本用药、诊疗项目、医疗服务设施纳入医疗保险基金支付范围,从而确保了参保人的基本医疗需求。
我市基本医疗保险制度由实施初期的个人帐户与住院医疗费用统筹简单结合的旧模式,逐步发展到现行个人帐户、普通门诊医疗费用统筹、住院医疗费用统筹、特定病种门诊医疗费用补助和补充医疗保险制度紧密联合的新架构,拓宽医疗保险基金支付范围,既解决了参保人患病住院医疗费用报销问题,又将参保人因慢性病发生的特定病种门诊费用、因常见病、多发病等发生的普通门诊医疗费用纳入基本医疗保险支付范围,扩大参保人受益面,减轻了医疗费用负担,使参保人体会到医疗保险制度的优越性和普惠性。

    市民疑问四:作为医保参保人,老是自己要先垫付现金,出院后到社保局报销,跑来跑去,十分麻烦,新法有无便民的规定?
    答:针对医疗费用报销麻烦问题,《社会保险法》明确要求参保人员就医发生的费用中,应当由基本医疗保险基金支付的部分,由社保经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算,社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度。通过直接结算医疗费用,既减轻了垫付的负担,也减少了报销路途往返的麻烦,保障参保人享受基本医疗保险待遇。
今年初,江门市定点医疗机构全部实现了医疗费用医疗保险实时结算,参保人在五邑地区任一家定点机构就医或购药的医疗费用都可实时结算,实现了社会保障卡医疗保险费用全市一卡通。同时,为解决市外就医的参保人医疗费用结算问题,江门市社会保险基金管理局正按照省局工作部署,为联接省局异地就医实时结算平台做好准备工作,力争早日实现省内异地就医实时结算;并积极探索与其他省市建立异地协作机制,切实解决参保人异地医疗保障问题。

    市民疑问五:我在江门工作,回广西老家,之前,医疗保险关系无法转移,只能提取个人账户资金,异地缴费年限就没了,新法实施后,可否异地转移?
    答:《社会保险法》明确了医疗保险关系应同养老保险关系一样转移,缴费年限累积计算,将实现医保关系转移“无障碍”上升到法律层面,为社保经办机构在下一步医保关系转移工作方面作出了明确指引和硬性规定,同时也是人人享有医疗保障的体现。

    市民疑问六:作为参保人,我因交通意外受伤,经公安交警部门认定属第三方责任,但经法院判决赔偿强制执行的肇事方,确因无经济能力赔偿,使我无法获得医疗赔偿,新法有无规定应对这种情形?
    答:《社会保险法》明确医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。针对以上情况,可由医疗保险基金先行支付,确保参保人得到及时治疗。这一规定,解决了应由第三人负担但暂不能支付的情况下,参保人的医疗费用如何迅速得以解决的问题,保障了参保人的合法权益。
    
    市民疑问七:我单位大部分职工已生育,不符合享受生育保险待遇条件,为什么还要参加生育保险。
    答:许多单位对职工不符合生育保险待遇享受条件,但必须参加生育保险而充满了疑惑。《社会保险法》明确规定职工必须强制参加生育保险,用人单位按规定缴纳生育保险费,职工个人不需缴纳生育保险费。通过建立生育保险统筹基金,为符合生育条件的职工和配偶提供生育保险的保障,这是每个单位应尽的义务和责任。

    市民疑问八:我参加了生育保险,我太太没有工作,那她生宝宝能享受生育保险待遇吗?
    答:《社会保险法》明确职工未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇,解决未就业的职工配偶生育医疗费用问题,改变了部分统筹地区男职工未就业配偶生育后,不能享受生育医疗费的问题,充分体现我国社会保障制度是要保障公民在生育等情况下依法获得物质帮助权利的建制本意。
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